(csak a szerződéstől való elállási/felmondási szándék esetén töltse ki és juttassa vissza)
Címzett: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alulírott/ak kijelentem/kijelentjük, hogy gyakorlom/gyakoroljuk elállási/felmondási jogomat/jogunkat az alábbi termék/ek adásvételére vagy az alábbi szolgáltatás nyújtására irányuló szerződés tekintetében:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Szerződéskötés időpontja /átvétel időpontja:
…………………………………………………………………………………………………
A fogyasztó(k) neve:
…………………………………………………………………………………………………
A fogyasztó(k) címe:
…………………………………………………………………………………………………
A fogyasztó(k) aláírása: (kizárólag papíron tett nyilatkozat esetén):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Kelt: ……………………………………………………………………………………………